Formularz zgłoszenia nieprawidłowości
Informacje ogólne
Kogo / czego dotyczy zgłoszenie:
Data:
Miejscowość:
Dane kontaktowe zgłaszającego
Imię i nazwisko:
Telefon:
Adres e-mail:
Informacje szczegółowe
Data zaistnienia nieprawidłowości:
Data powzięcia wiedzy o nieprawidłowości:
Miejsce zaistnienia:
Czy zostało zgłoszone?
Do kogo zostało skierowane zgłoszenie?
Opis nieprawidłowości
Świadkowie
- 1.Imię i nazwisko:
- 2.Imię i nazwisko:
- 3.Imię i nazwisko:
Opis dowodów
Charakter nieprawidłowości
Podejrzenie przygotowania, usiłowanie lub popełnienie czynu zabronionego?
Niedopełnienie obowiązków lub przekroczenie uprawnień?
Niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach?
Nieprawidłowości w organizacji funkcjonowania?
Naruszenie wewnętrznych procedur oraz standardów etycznych?
Inne — jakie?
Załączniki
- 1.
- 2.
- 3.
- 4.
- 5.
Oświadczenie
Oświadczam, że mam świadomość możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości.
podpis
Pouczenie
- W przypadku ustalenia w toku postępowania wyjaśniającego, iż w zgłoszeniu nieprawidłowości świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę, zgłaszający będący pracownikiem może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej w przepisach Kodeksu pracy. Zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia.
- W przypadku zgłaszającego, świadczącego na rzecz Mera Fund Sp. z o.o. usługi lub dostarczającego towary na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie dokonania fałszywego zgłoszenia nieprawidłowości skutkować może rozwiązaniem tejże umowy i definitywnym zakończeniem współpracy pomiędzy stronami.
- Niezależnie od skutków wskazanych powyżej, zgłaszający świadomie dokonujący fałszywego zgłoszenia może zostać pociągnięty do odpowiedzialności odszkodowawczej w przypadku wystąpienia szkody po stronie Mera Fund Sp. z o.o. w związku z fałszywym zgłoszeniem.