Formularz zgłoszenia nieprawidłowości — papier firmowy MERA FUND.
Zarządzający Alternatywną Spółką Inwestycyjną
MERA FUND Sp. z o.o.
KNF PLZASI00275

Formularz zgłoszenia nieprawidłowości

Informacje ogólne

Kogo / czego dotyczy zgłoszenie:
Data:
Miejscowość:

Dane kontaktowe zgłaszającego

Imię i nazwisko:
Telefon:
Adres e-mail:

Informacje szczegółowe

Data zaistnienia nieprawidłowości:
Data powzięcia wiedzy o nieprawidłowości:
Miejsce zaistnienia:
Czy zostało zgłoszone?
Do kogo zostało skierowane zgłoszenie?

Opis nieprawidłowości

Świadkowie

  1. 1.Imię i nazwisko:
  2. 2.Imię i nazwisko:
  3. 3.Imię i nazwisko:

Opis dowodów

Charakter nieprawidłowości

Podejrzenie przygotowania, usiłowanie lub popełnienie czynu zabronionego?
Niedopełnienie obowiązków lub przekroczenie uprawnień?
Niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach?
Nieprawidłowości w organizacji funkcjonowania?
Naruszenie wewnętrznych procedur oraz standardów etycznych?
Inne — jakie?

Załączniki

  1. 1.
  2. 2.
  3. 3.
  4. 4.
  5. 5.

Oświadczenie

Oświadczam, że mam świadomość możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości.
podpis

Pouczenie

  1. W przypadku ustalenia w toku postępowania wyjaśniającego, iż w zgłoszeniu nieprawidłowości świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę, zgłaszający będący pracownikiem może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej w przepisach Kodeksu pracy. Zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia.
  2. W przypadku zgłaszającego, świadczącego na rzecz Mera Fund Sp. z o.o. usługi lub dostarczającego towary na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie dokonania fałszywego zgłoszenia nieprawidłowości skutkować może rozwiązaniem tejże umowy i definitywnym zakończeniem współpracy pomiędzy stronami.
  3. Niezależnie od skutków wskazanych powyżej, zgłaszający świadomie dokonujący fałszywego zgłoszenia może zostać pociągnięty do odpowiedzialności odszkodowawczej w przypadku wystąpienia szkody po stronie Mera Fund Sp. z o.o. w związku z fałszywym zgłoszeniem.